减重作为永恒的话题,不仅仅因为大众对美的追求,更重要的原因是研究发现很多疾病与肥胖密切相关,亟需治疗干预。目前肥胖的治疗方式很多,从生活方式调整到药物治疗,再到外科减重代谢手术及消化内镜减重技术,各有千秋。生活方式改变对于任何长期减肥策略来说都是至关重要的,但其单独应用的减重效果会随着时间推移和依从性的降低减弱。药物治疗受限于成本、副作用及依从性。外科减重代谢手术虽效果显著,但创伤大、并发症多,需严格把握适应证。幸而消化内镜技术的飞速发展给我们带来了新的选择,内镜下减重有望将减重手术带入「更微创」时代。

减重的手术治疗

微创是大势所趋

消化内镜减重技术是近年来在减重领域逐渐兴起的一项新兴学科,具有创伤小、恢复快、可逆性好、并发症少、性价比高等诸多优势,患者接受度更高,其有望成为外科减重代谢手术的并行和补充疗法。为此,中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会、国家消化系统疾病临床医学研究中心(北京)牵头,组织国内相关领域专家共同制定了《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》(以下简称「《共识》」),详细阐述了消化内镜减重技术的诊治规范。

现有研究显示,消化内镜减重技术半年至 1 年内的减重效果可维持在 7%~15%,而且可用于超重和轻、中、重度肥胖的患者,其适用范围更广。关于内镜下减重治疗的适应证,《共识》中推荐以下 3 种人群接受消化内镜减重治疗:

内容来源:《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》

现阶段,消化内镜减重技术已发展出以胃和肠道为靶点的各类术式,目前较为成熟的内镜减重疗法包括内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术(胃转流支架置入术)、胃内球囊置入术等。其中,胃转流支架置入术的原理和外科胃转流手术「殊途同归」,是通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个 60 cm 的膜状套管隔离食糜与肠黏膜接触,干扰与胰岛素抵抗相关的激素信号,影响食物的消化吸收,从而达到治疗肥胖及肥胖相关合并症的目的。这也是国内唯一拥有自主知识产权、正式获批上市的内镜减重医疗器械,据悉,目前全国已有数十家医院成功开展胃转流支架置入术,《共识》也肯定了其效果及安全性。

内镜下胃转流支架置入术

临床操作要点

胃转流支架系统作为目前国内唯一获批的内镜减重器械,其应用情况备受关注。自上市以来,迅速在全国范围内得到推广和应用,成为治疗肥胖症的新宠。因本人从事内镜操作略有经验,故而分享给各位初学者,以期造福更多代谢性疾病患者。

患者沟通

关键词:充分

实施置入术前,一定要与患者进行充分沟通,了解其病情细节、心理状态及效果预期,帮助患者建立合理的心理预期;其次,详尽了解其配合治疗的意愿与能力,预防因患者不配合而可能引发的手术风险或并发症。

术前准备

关键词:全面

在麻醉方案的选择上,应由麻醉师根据患者情况自行决定,对于操作经验尚浅的医生而言,在全麻状态下实施气管插管后进行置入,通常能显著提升手术的安全性。患者麻醉后,首先要进行规范的胃镜检查,全面评估食管、胃、幽门窦、幽门口及十二指肠的情况,确保无重大黏膜病变、活动性消化溃疡及消化道结构异常等禁忌证,确保患者身体条件适合置入。

特别需要注意的是,术前准备阶段应严格遵循操作规范,严禁在排除禁忌证前拆除器械包装,确保所有资源均在确认患者安全置入的前提下得到最优利用,防止不必要的器械损耗。

置入术所需的设备及材料

*异物钳非必须,建议提前准备

胃转流支架置入

关键词:精准

确保支架置入条件充分后,就可以开始操作了。将胃镜置于十二指肠降部后,通过内镜钳道插入并推送配套斑马导丝至距离幽门口约 5～10 cm 处,回撤胃镜,同步交换导丝;

保持胃镜后退和导丝前进是同步关系

将输送器前端插入导丝,在导丝引导下推送输送器;

在胃镜观察下,将收纳管沿导丝送入幽门口(可借助异物钳辅助),当收纳管上的蓝色标识线、支架推块圆柱面与幽门口重合时,准备释放支架;释放时,一定注意保持手柄不动,然后回撤把手直到固定旋钮与手柄紧贴,此时支架被完全推出收纳管;

手柄贴近腹部,保持稳定,确保支架能够精准释放

回撤手柄,将支架推块收回到收纳管内;紧接着,通过胃镜观察支架状态,观察到支架五瓣均匀展开,表示胃转流支架置入完成。

为便于后续回收取出时快速找到线环,建议大家养成良好习惯,直接在支架释放成功后,结合时钟表记录下线结的位置。

用时钟表记录回收线送环位置,方便回收

方法讲得再多,关键还要多做,就如日常开车一样,天赋是一方面,多练习更为重要。严格要求自己,争取每一次操作都能按照标准顺利进入、顺利释放,久而久之,技术就会变得熟练了。目前大多数医生操作熟练后,可在10-15分钟内完成置入全过程。

院内监测

关键词:及时

置入支架后,患者需在医院进行短期观察,以监测手术效果、及时发现并处理可能的并发症,特别强调以下2个观察要点:

消化道症状观察:特别注意患者有无恶心、呕吐、腹痛等症状,以及这些症状的变化趋势。

粪便颜色监测:指导患者及家属每日观察粪便颜色,一旦发现黑色、粘稠且发亮如柏油样的大便,尤其是伴随头晕、乏力等症状时,需及时干预。

出院前,腹部平片检查是必不可少的一环。检查时重点关注膜管的显影点与支架之间是否存在一段适当的距离,确保支架释放位置正确,膜管展开完全。

置入期随访指导

关键词:细致

在支架置入的关键恢复期内,我们应向患者强调需严格遵循分阶段的饮食和轻度活动的重要性。

从术后首日起,患者可逐步从流食过渡至普通饮食(普食)。在普食阶段,患者应严格禁食冰冷(15℃)饮料与食品,同时减少食用长条状、粘性大的食物;还应根据患者的具体情况,个性化适当调整饮食结构和量。

此外,要提醒患者严格规避腹部运动及剧烈运动,推荐患者采取散步、轻度家务等轻度活动方式。同时,需关注患者的心理状态,鼓励其保持积极乐观的心态,以更好地配合治疗。

为进一步提升管理效率与患者体验,不少机构已将术后患者纳入线上智能平台监测,医生通过平台就能对患者饮食、体重等关键指标进行实时监测,动态调整治疗策略;同时,患者也可以通过平台与医生进行在线沟通,获得及时的指导和帮助。

内镜减重的风渗透得很快

自 2007 年第 1 例内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术报道后,迄今为止已有超过 3,000 例相关临床研究的实践,胃转流支架系统作为目前国内唯一获批的内镜减重医疗器械,短短几个月,国内已有数十家医疗机构正在开展。这股内镜减重风潮的兴起,不仅是医学界对胃转流支架置入术等创新技术的认可,更是广大患者对微创、高效减重手段的迫切需求所驱动的。

随着技术的不断成熟与普及,我们有理由相信,内镜减重技术将在更广泛的范围内得到应用,为更多肥胖患者带来福音。同时,我们也期待各位医疗同仁能够继续深入学习并熟练掌握这一技术,通过不断实践、总结经验,进一步提升手术技能和服务水平,为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

撰稿专家:

刘思茂 医学博士

首都医科大学附属北京友谊医院消化科主治医师

擅长消化道早癌、炎症性肠病及胃肠动力疾病的诊治

致力于反流性食管炎、功能性胃肠病、炎症性肠病的临床科学研究

消化道早癌协作组青年委员

审核专家:

李鹏 教授

首都医科大学附属北京友谊医院主任医师、博士研究生导师

中华医学会消化病学分会常务委员